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URGENCES

Véritables coups de tonnerre dans un ciel serein, ils modifient considérablement l'état clinique du patient ; souvent d'apparition rapide, on distingue :
  • Les sciatiques et les névralgies cervico-brachiales hyperalgiques (très douloureuses) c'est-à-dire résistantes au traitement médical, responsables de douleurs mal supportées. Le patient est souvent adressé en urgence devant l’impossibilité à calmer ses douleurs. L'hospitalisation et la mise au repos, accompagnée d'un traitement médical par voie veineuse comprenant des anti-inflammatoires, des antalgiques voire des morphiniques permettent habituellement de soulager au moins temporairement le patient. Un bilan clinique à la recherche d’une paralysie partielle ou totale d'une racine nerveuse, la réalisation d'un scanner ou d'une I.R.M. permettront de cerner la pathologie concernée et d'adapter l'attitude thérapeutique la meilleure.

    IRM Hernie discale C4C5
    IRM Hernie discale C4C5

    IRM temps myelographique cervical
    IRM temps myelographique cervical

    Souvent le malade ,très désireux de se soulager rapidement, cède à la tentation de la chirurgie et la réclame ; néanmoins malgré un climat difficile, le chirurgien doit estimer la balance bénéfices-risques d'un tel geste à la vue des résultats de l'imagerie, et de l'éventuelle lésion interne à la racine appelée radiculopathie pour laquelle un geste chirurgical est sans doute peu propice.

    En général, devant un malade hyperalgique souffrant d'une sciatique bien déterminée correspondant à la compression d'une racine nerveuse par une volumineuse hernie discale, l’indication chirurgicale pourra être portée avec le maximum de chances de succès.

  • L'apparition d'un déficit neurologique spectaculaire, telle une impossibilité à relever le pied et les orteils gênant considérablement la marche, telle une impossibilité à serrer la main ou à tenir son coude, tous ces signes alertent vivement le patient. En fait cette paralysie d'une racine nerveuse s'installe souvent progressivement à bas bruit, longtemps supportée ou sous-estimée, l'aggravation de la gêne est souvent brutale menaçant une fonction essentielle d'un bras, d'une main, d’un genou ou d'un pied. Les examens complémentaires préciseront la nature de la compression, si le traitement médical rapidement prescrit ne permet pas la récupération de la paralysie alors l’indication chirurgicale devra se discuter dans le respect de l'analyse bénéfices-risques. Il est important de comprendre que s'il faut quelques jours pour voir apparaître un déficit neurologique important, il faut souvent des mois, parfois plus d'un an, pour le voir disparaître avec la possibilité, malgré un traitement médical ou chirurgical adapté, de séquelles : douleurs a minima, ou d'une perte de force musculaire.

    Devant un déficit neurologique qui ne régresse pas et dont la cause retrouvée est une compression franche du nerf, le chirurgien proposera à son patient une libération de la racine nerveuse dont les résultats habituels sont excellents lorsque le geste est réalisé suffisamment tôt, avant que les lésions à l'intérieur du nerf ne soient définitives.

  • Le syndrome de la queue de cheval, concerne une paralysie partielle ou totale de plusieurs racines nerveuses des membres inférieurs. Malgré des douleurs de sciatiques dans les deux membres, d'ailleurs souvent bien supportées, c'est surtout l'importante perte de force de plusieurs groupes musculaires, tant à la cuisse qu'à la jambe, qui est frappante. Le patient n'arrive plus à marcher, aidé de deux cannes ou en chaise roulante, son périmètre de marche est extrêmement restreint. Des troubles sphinctériens peuvent être associés rendant encore plus catastrophique un tableau neurologique sévère. Le chirurgien cherchera une compression majeure correspondant le plus souvent à une très volumineuse hernie discale lombaire migrée dans le canal rachidien. Le délai d'intervention doit être restreint, le traitement médical n'est pas de mise, dès l'obtention des images de scanner et la visualisation du niveau exact de la compression le patient sera mené au bloc opératoire pour une libération large et totale de l'ensemble des racines concernées. La rapidité de prise en charge et une libération efficace sont les deux garants de la récupération neurologique attendue par le patient son chirurgien. Il s'agit probablement du seul cas où le chirurgien peut être amené à influencer le patient vers un geste chirurgical, la réticence naturelle du malade ne doit pas nuire à la rapidité d'intervention.